内科临床典型病例分析 内科临床典型病例分析模板

内科护理病例分析

诊断:急性上消化道出血

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护理

1 常规护理：患者入院后按常规护理。重者卧床休息，注意保暖，床上大，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。同时准备好一切急救物品及物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。

2 心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。

3 三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。①插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。

4 饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。

5 口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。

6 健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，作过程及术后的注意事项等。如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食性食物，否则易导致再次出血。③保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。④应在医生指导下用，避免乱用物，以免诱发出血。定期复查。

内科病例分析

个人观点：患者，女，68岁，由感冒引起的肺部感染，导致的急性呼吸衰竭（I型还是II型？待查），重症肺炎，心力衰竭（左衰还是右衰？待查，左衰的可能性大一点），又有30余年的风心病史，心律失常，心功能也好不了那里去。肝方面的做个CT。病情很重，的随时准备抢救措施。

强心利尿扩血管

从病历看，这是一位风湿性心病，二尖辩狭窄，心力衰竭，建议强心利尿，结合中治疗

内科呼吸系统病例分析

额..有点难

诊断1:COPD

2. 肺心病

3.低氧血症

4.呼衰,呼酸

5.肺动脉高压

6.肺性脑病

然后?然后没有了..只能帮到你这些了..

气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力

内科病例分析

你是患者家属，医生，还是医学生啊？病例给的倒是蛮专业的样子

1、考虑心房颤动；还有没有基础疾病？？

2、心电图、心彩超做了没，结果如何？

3、治疗目标控制心室率，防治血栓形成