病历书写的基本格式 病历书写的基本规范

小华今天给分享病历书写的基本格式的知识，其中也会对病历书写的基本规范进行解释，希望能解决你的问题，请看下面的文章阅读吧！

病历书写的基本格式 病历书写的基本规范

病历书写的基本格式 病历书写的基本规范

1、（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

2、（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

3、（3）简化字应按公布的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

4、（4）疾病诊断及手术名称编码依照疾病分类（ICD——9）书写。

5、译名应以卫生出版社出版的汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

6、物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

7、（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如19.11.27）。

8、必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

9、（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

10、（7）度量单位必须用法定计量单位。

11、（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

12、修改和签名一律用红墨水笔。

13、修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

14、书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

15、住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。

16、上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成.法律依据:《医疗处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。

本文到这结束，希望上面文章对大家有所帮助。